Stoma-Rückverlegung

Damit eine Stoma-Rückverlegung möglich ist, muss schon bei der Anlage des Stomas berücksichtigt werden, dass es nur als Übergangslösung bestehen soll. Deshalb wird ein temporäres Stoma in den meisten Fällen als doppelläufiges Stoma angelegt. Bei einem endständigen Stoma hingegen kann eine Stoma-Rückverlegung nur erfolgen, wenn die Operationstechnik nach Hartmann (Hartmann-Stoma) angewendet wurde.

Eine Rückverlegung ist bei einem Colostoma und bei einem Ileostoma sowie bei einem Urostoma mit noch intakter Blase möglich.

Bestimmte Erkrankungen erfordern es, dass ein Darmabschnitt eine Zeit lang geschont werden muss. Dazu gehören chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder die Divertikulitis. In diesem Zusammenhang kann es notwendig werden, dass sich für die vorübergehende Anlage eines Stomas entschieden wird. Auch die Entlastung komplizierter Darmnähte kann nach einer Darmoperation für eine bestimmte Zeit ein temporäres Stoma notwendig machen.

Die Rückverlagerung eines temporären Stomas kann frühestens nach sechs bis 12 Wochen erfolgen. Außerdem müssen dafür bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.

• Der Schließmuskel muss intakt sein.
• Die begleitende Therapie wie Chemotherapie oder Bestrahlung muss abgeschlossen sein.
• Darmentzündungen müssen vollständig abgeheilt sein.
• Darmnähte müssen verheilt sein.

Vor der Stoma-Rückverlegung sollte der Betroffene, genau wie vor der Stomaanlage, ausführlich beraten werden, damit er weiß, was nach der Rückverlegung auf ihn zukommt und zu welchen Komplikationen es ggf. kommen kann. Denn danach ist nicht automatisch alles wie vorher. Es kann bis zu einem Jahr dauern, bis sich das Stuhlverhalten wieder normalisiert hat. Vor der Rückverlegung sollte auch getestet werden, ob der erhaltene Schließmuskel voll funktionsfähig ist, um das Risiko einer Stuhlinkontinenz zu vermeiden.

Nach der Stoma-Rückverlegung muss der Darm erst wieder lernen, richtig zu arbeiten. Es kann ein anhaltender Durchfall auftreten. Hier können stuhleindickende Medikamente hilfreich sein. Sollte es trotzdem zu einer Stuhlinkontinenz kommen, können Analtampons verwendet werden, um einen unkontrollierten Stuhlverlust zu verhindern. Besteht die Stuhlinkontinenz länger, helfen sanfte Darmspülungen den Betroffenen, ihre Stuhlausscheidung besser zu steuern und über einen längeren Zeitraum kontinent zu bleiben.

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Auch wenn sich der Darm nach der Rückverlagerung des Stomas wieder in seiner ursprünglichen Position befindet, braucht er dennoch eine gewisse Zeit, um sich zu regulieren. In dieser Phase kann es zu verschiedenen funktionellen Störungen des Darmtraktes kommen:

• zu häufigeren und dringlicheren Darmentleerungen als vor der OP, welche die Normalfrequenz von 3x pro Tag überschreiten
• zu unvollständigen Entleerungen
• zu Durchfall oder zu Verstopfung
• zu Inkontinenz
• zum tiefen vorderen Resektionssyndrom (= Lower Anterior Resection Syndrome, kurz: LARS)

Je nach Art der vorangegangenen Operation und je nach dem, wie viel vom Darm erhalten bleiben konnte, ergeben sich differenzierte Symptome:

• Wurde ein Teil des Enddarms entfernt, während der Schließmuskel erhalten bleiben konnte, kommt es oftmals zu unkontrollierten, plötzlichen und schubartigen Entleerungen. Unter Umständen kommt es zum sog. „LARS“, dem Lower Anterior Resection Syndrom, das sich durch Inkontinenz und zugleich durch Entleerungsstörungen bemerkbar macht.
• Wurde der Dickdarm komplett entfernt und durch einen Pouch ersetzt, setzen die Darmentleerungen schnell, heftig und teilweise unkontrolliert ein. Die Frequenz des Stuhlgangs nach der Stoma-Rückverlegung ist deutlich erhöht, die Konsistenz des Stuhls ist dünnflüssig (und abhängig von der Ernährung), was nicht selten zu Irritationen im Intimbereich führt.
• Wurde ein Teil des Dickdarms entfernt, während der Enddarm erhalten bleiben konnte, sind die Symptome eher gering. Es kann eine Zeitlang dauern, bis es zur ersten Entleerung des Darms kommt. Hierfür können kurzfristig Abführmittel Abhilfe schaffen.
• Wurde ein Stoma aufgrund einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (z.B. Morbus Crohn) angelegt, um die entzündeten Darmsegmente zu schonen und den Schließmuskel zu sanieren, besteht nach der Rückverlegung weiterhin die Gefahr, dass die Entzündung im Darm wieder reaktiviert wird. Ist der Darm vernarbt, besteht ein erhöhtes Risiko für Inkontinenz.
• Erfolgte die Legung des künstlichen Darmausgangs nur aufgrund eines Schutzstomas, um den Schließmuskel zu schonen, ist die Voraussetzung für eine Rückverlagerung, dass die Wundheilung erfolgreich war und der Schließmuskel weiterhin funktioniert. Ist seine Funktion jedoch beeinträchtigt, kann es zu Inkontinenz kommen.

Mit den geeigneten Therapiemaßnahmen können die Funktionsstörungen in vielen Fällen vollständig behoben oder zumindest stark verringert werden.

Was ist „LARS“?

In der Folge einer tiefen Rektumresektion kommt es bei vielen Patienten zum tiefen vorderen Resektionssyndrom, kurz „LARS“ genannt. Auf der einen Seite kommt es zu einer Entleerungsstörung des Darms, auf der anderen Seite zu Inkontinenz, das heißt zur Unfähigkeit, den Stuhldrang aufzuhalten.

Symptome für LARS sind sowohl die Inkontinenz für Darmgase als auch für flüssigen Stuhl, eine erhöhte Stuhlfrequenz und unvollständige Darmentleerungen. Besonders beeinträchtigt fühlen sich die Patienten durch den dringlichen, nicht aufhaltbaren Stuhlgang. Gerade wenn man unterwegs ist und keine Toilette in Sicht ist, kommen viele Betroffene in Bedrängnis. Diese ständige Sorge verringert ihre Lebensqualität stark und schränkt das gesellschaftliche Leben deutlich ein.

Wie hoch ist das Risiko eines LARS?

Es gibt verschiedene Faktoren, die das Risiko zur Ausbildung eines LARS beeinflussen:

Es kommt darauf an, an welcher Stelle der Tumor saß, ob eine Strahlentherapie erfolgte, wie viel vom Darm erhalten bleiben konnte, ob ein Schutzstoma (protektives Stoma) angelegt wurde, wie alt und welchen Geschlechts der Patient ist.

Die Hauptursache für LARS ist die Entfernung des Rektums und die damit einhergehende Änderung der Reservoirfunktion. Je mehr vom Rektum erhalten bleiben konnte, desto besser fallen die funktionalen Ergebnisse aus. Grundsätzlich hat jede Darmnaht eine Drucksenkung des Schließmuskels zur Folge. Je näher die Darmnaht am After liegt, desto höher ist das Risiko von Inkontinenz.

In den meisten Fällen wird ein protektives Stoma gelegt, um die Operationsnaht im Rektum zu schützen, denn sollte es dort zu einer Vernarbung kommen, ist die vollständige Funktionsfähigkeit des Schließmuskels gefährdet.

Jedoch kann ein temporär angelegtes Stoma ebenfalls das Risiko von LARS erhöhen, wenn es zu Störungen an den Nervenbahnen kommt. Der sensorische Verlust führt sodann zu verstärkten Darmbewegungen.

Der LARS-Score: Fragebogen zur Darmfunktion

Anhand des entwickelten LARS-Scores kann die subjektive Beeinträchtigung der Darmfunktion der Betroffenen erfasst und objektiv messbar gemacht werden. Mithilfe der Bewertung der fünf Parameter „Inkontinenz für Darmgase“, „Inkontinenz für Stuhlgang“, „Häufigkeit des Stuhlgangs“ „Stuhlfrequenz in kurzen Abständen“ und „Stärke des Stuhldrangs“ kann die Schwere von LARS und somit der Beeinträchtigung der Lebensqualität ermittelt werden. Dabei darf nur jeweils ein Kästchen angekreuzt werden. Es ist je die Antwort zu wählen, die im Normalfall und nicht in Ausnahmefällen wie Infektionen am ehesten zutrifft. Liegt die Gesamtpunktzahl bei 0 bis 20, liegt kein LARS vor, bei Werten zwischen 21 und 29 handelt es sich um mildes LARS und bei Werten von 30 bis 42 um eine schwere Ausprägung von LARS.

Der Fragebogen ist in Ergänzung zu einer fundierten ärztlichen Untersuchung zu betrachten.

Transanale Irrigation bei LARS-Patienten:

Da es bei LARS-Patienten einerseits zu Inkontinenz und fäkaler Dinglichkeit und andererseits zu Entleerungsproblemen kommt, hat sich für diese Zielgruppe die transanale Irrigation mit dem Komplettsystem Peristeen vom Hersteller Coloplast als Alternative zum konservativ durchgeführten Darmmanagement bewährt. Es führt zu erheblichen Verbesserungen in Bezug auf Kontinenz, LARS-Score und Lebensqualität der Anwender. Das neu auf dem Markt erschienene Peristeen Plus ist noch leichter in der Anwendung und gibt es sowohl als Ballon- als auch als Konuskatheter.

Neuer Konuskatheter speziell für LARS-Patienten:

Während für Patienten mit klassischen neurogenen Funktionsstörungen wie z.B. bei einer Querschnittslähmung, bei Multipler Sklerose oder Spina bifida des Darms der Ballonkatheter in den meisten Fällen die erste Wahl bleibt – denn die Irrigation kann durchgeführt werden, ohne den Katheter festzuhalten – wurde nun speziell für LARS-Patienten ein neuer Konuskatheter Peristeen Plus von Coloplast mit nutzerfreundlicherem Design entwickelt.

Dieser passt sich den Bedürfnissen der LARS-Patienten in Form, Länge und Krümmung an, denn bei den meisten Anwendern funktioniert der Schließmuskel noch, und anders als bei einer Querschnittslähmung haben viele ein sensibles Rektum. Der Konuskatheter ist weich und flexibel und kann auf zwei Arten gehalten werden: entweder am Fingergriff oder an der Basisplatte.

Die anale Irrigation ist auch für LARS-Patienten anfangs ein komplexerer Vorgang, der geübt werden muss, bis alle Schritte routiniert durchgeführt werden. Für diejenigen, die sich eine Rundum-Unterstützung in der Anwendung wünschen, gibt es das Coloplast aktiv-Programm für Peristeen Plus-Anwender.

Bildergalerie Anales Irrigationssystem Peristeen Plus

Ist die Darmfunktion nach der Stoma-Rückverlegung gestört, gibt es zahlreiche Maßnahmen, die eine deutliche Erleichterung schaffen und die Symptome positiv beeinflussen:

• Ernährungstherapeutische Stuhlregulierung: Ein Ernährungsexperte kann zurate gezogen werden, um die für die jeweilige Situation geeigneten Lebensmittel zu identifizieren, denn die Ernährungsweise hat großen Einfluss auf die Menge und Konsistenz des Stuhls.
• Medikamentöse Stuhlregulierung: Wer an Durchfall leidet, kann kurz- oder langfristig zu stuhleindickenden Medikamenten greifen. Diese entziehen dem dünnflüssigen Stuhl Flüssigkeit. Motilitätshemmer wirken gegen Durchfall, indem sie die Darmbewegung hemmen. Das Verwenden von Zäpfchen bei Verstopfung ist die einfachste und schnellste Art der Darmentleerung. Sie üben entweder einen mechanischen Reiz aus oder verhindern die Aufnahme von Wasser aus dem Darm.
• Verwendung von Darmentleerungshilfen: Lässt der Stuhlgang auf sich warten, können Hilfen zur Darmentleerung angewendet werden. Jene haben im Gegensatz zur Einnahme von Abführmitteln den Vorteil, dass die Darmentleerung planbar ist:
  • Klysmen und Einläufe: Bei beiden Systemen wird Wasser über den After in den Darm gespült, um den Stuhlgang zu fördern. Bei einem Klysma wird allerdings eine geringere Wassermenge verwendet als beim Einlauf. Letzterer wird bei stärkeren Beschwerden eingesetzt. Klysmen dienen zudem dazu, Wirkstoffe in den Enddarm zu transportieren. Zum einen gibt es Mikroklysmen, die ähnlich wie Zäpfchen wirken, und Makroklysmen, die einen stärkeren mechanischen Reiz zur Entleerung ausüben.
  • Transanale Irrigation (TAI): Hierbei handelt es sich um ein bewährtes Verfahren zur Darmentleerung (eine Art des Einlaufs). Insbesondere für Patienten mit LARS ist diese Methode hervorragend geeignet. Mit dem Produkt Peristeen vom Hersteller Coloplast beispielsweise wird Wasser auf Körpertemperatur mittels eines Rektalkatheters in den Darm eingeführt, was dazu dient, die Muskeln im Darm zu stimulieren. In der Folge werden sowohl der Stuhl als auch das Wasser nach außen (in die Toilette) abtransportiert. Bei regelmäßiger Anwendung können Inkontinenz und Verstopfung mit etwas Training für bis zu zwei Tage verhindert werden, was zu mehr Lebensqualität führt.

• Beckenboden- und Schließmuskeltraining: Durch gezielte physiotherapeutische Maßnahmen zum Muskelaufbau – entweder durch Biofeedback, Elektrostimulation (Sakralnervenstimulation) oder durch ein kombiniertes Verfahren – kann Inkontinenz verringert bzw. die Fähigkeit zur Darmentleerung gefördert werden.
• Beckenbodenschrittmacher: Mit dem Beckenbodenschrittmacher, auch Neuromodulator genannt, wird durch elektrische Impulse die fehlerhafte Reizweiterleitung der Sakralnerven, die die Funktion von Beckenboden und Enddarm regulieren, moduliert, damit sich die Reflexe normalisieren. Der Neuromodulator wird in einem risikoarmen operativen Eingriff unter Vollnarkose implantiert.
• Inkontinenz-Hilfsmittel: Wird Stuhlinkontinenz diagnostiziert, können sämtliche Inkontinenz-Hilfsmittel vom Arzt verschrieben werden, z.B. Windeln, Analtampons, Einlagen, Spezialunterwäsche etc.
• Hautpflege im gereizten Intimbereich: Eine weitere unangenehme Folge von Darmfunktionsstörungen bzw. erhöhter Stuhlfrequenz nach der Rückverlegung können Hautreizungen im Intimbereich sein. Diese können mit speziellen Wundcremes gelindert oder durch prophylaktische Hautschutzsalben (z.B. mit Zink) vorgebeugt werden, indem die Hautbarriere gestärkt wird.

Nach einer Stoma-Rückverlegung ist eine gesunde Ernährung von besonderer Bedeutung, damit sich der Darm möglichst schnell wieder regeneriert. Dabei ist in erster Linie wichtig, dass die Nahrung gut verträglich ist. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, wenn die Betroffenen ein Symptomtagebuch führen, in dem sie notieren, was sie gegessen haben und ob das Gegessene bekömmlich war bzw. welche Symptome nach dem Essen aufgetreten sind. So können Nahrungsmittel identifiziert werden, die sie (vorerst) besser vom Speiseplan streichen sollten. Anhand der gemachten individuellen Erfahrung lässt sich die Ernährung dementsprechend anpassen. Auch die Anzahl der Mahlzeiten kann für die Verträglichkeit eine Rolle spielen. Fünf bis sechs kleinere Mahlzeiten werden meist besser vertragen als drei große.

In den ersten Wochen nach der Rückverlegung sollte man die Speisen auf schonende Art zubereiten: nicht zu scharf, nicht frittiert und zu fettig, wenig rohes Obst und Gemüse (lieber gekocht und zerkleinert), nicht zu viel Blähendes und keinen Alkohol.
Nach der Stoma-Rückverlagerung kann es unter Umständen zu einer Gewichtszunahme oder zu einem Gewichtsverlust kommen (je nach Vorerkrankung, Verlauf der OP, psychischer Verfassung und Nahrungsverträglichkeit). Die richtige Ernährung zu finden trägt dazu bei, dass sich die Darmtätigkeit wieder normalisiert, weniger Verdauungsbeschwerden auftreten und die Betroffenen bald wieder ein normales, unbeschwertes Leben führen können.

• Stärkung der Darmflora durch Prä- und Probiotika:

Außerdem ist es wichtig, eine gesunde Darmflora zu unterstützen, denn nur ein Darm mit einer richtig zusammengesetzten Flora kann gut arbeiten. Das geht am besten mit pro- und präbiotischen Lebensmitteln. Probiotische Lebensmittel enthalten beispielsweise Bifidobakterien und Lactobazillen, die auch in einer gesunden Darmflora vorkommen. Sie befinden sich in fermentierten Milchprodukten wie Joghurt oder Kefir, aber auch in Sauerkraut. Diese gesunden Darmbakterien benötigen eine bestimmte Nahrung, um sich im Darm anzusiedeln, zu vermehren und den Darm gesund zu halten. Das erreicht man mit sogenannten Präbiotika. Dabei handelt es sich um nichtverdaubare Nahrungsbestandteile, die den gesunden Darmbakterien als Nahrung dienen, beispielsweise die Kohlenhydrate Inulin und Oligofructose. Viele Nahrungsmittel enthalten natürlicherweise Präbiotika. Zu ihnen gehören Chicorée, Schwarzwurzeln, Topinambur und viele mehr. Aber sowohl Pro- als auch Präbiotika können genauso in Form von speziellen Nahrungsergänzungsmitteln zugeführt werden.

• Regulierung der Darmtätigkeit durch genügend Flüssigkeitszufuhr:

Darüber hinaus ist nach einer Stoma-Rückverlegung auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Besonders geeignet ist dafür stilles Mineralwasser oder Kräutertee.

In der Regel werden etwa zwei bis zweieinhalb Liter oder 30-35 ml/kg Flüssigkeit pro Tag empfohlen. Die Menge des Flüssigkeitsbedarfs hängt überdies davon ab, wie viel man sich bewegt und ob es zu häufigen Durchfällen kommt. Die Getränke sollten nach einer Rückverlagerung nicht während der Mahlzeit eingenommen werden. Indikatoren für eine ausreichende Versorgung mit Flüssigkeit sind eine helle und klare Farbe des Urins und eine ausreichende Menge des ausgeschiedenen Urins. Kommt es häufiger zu Kopfschmerzen und trockener Haut, könnte das ein Indiz für Flüssigkeitsmangel sein.

• Weitere Ernährungstipps:

Die Nahrung sollte auf lange Sicht genügend Ballaststoffe enthalten – dazu gehören viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukte auf den Speiseplan – aber da diese anfangs eventuell noch schwer zu verdauen sind, kann mit kleinen Mengen begonnen werden. Eine zusätzliche Bereicherung stellen gemahlene Haferkleie oder Flohsamenschalen dar. Auch hier muss wieder ausreichend getrunken werden. Für einen Teelöffel Flohsamenschalen wären das mindestens 250 Milliliter Wasser.